对于重度主动脉瓣狭窄、主动脉瓣反流等心脏瓣膜疾病患者而言，外科主动脉瓣置换术的诞生为之带来了全新治疗选择。然而，在手术适应证范围不断拓展的同时，生物瓣带来的结构性瓣膜衰败（SVD）等问题逐渐凸显。近日，最新公布的COMMENCE研究5年随访结果 [1]
中，使用新型RESILIA生物组织材料（简称RESILIA组织）的主动脉瓣生物瓣膜以零SVD、优异的血流动力学评估结果，展现了非凡的临床安全性、有效性和耐久性。该项研究缘何能取得如此优异的随访结果？RESILIA组织是否能够带来介入瓣衰败的新出路？接下来，且听COMMENCE研究负责人、美国宾夕法尼亚大学Joseph E. Bavaria教授为您一一解答。
COMMENCE研究五年随访结果重磅公布
为探究使用RESILIA组织的主动脉瓣生物瓣膜的安全性和有效性，FDA于2013年开展了COMMENCE研究，作为一项前瞻性、多中心、单臂IDE研究，该研究纳入患者平均年龄，较既往同类型研究更低（图 1）。
图 1. COMMENCE研究纳入患者年龄分布
此次发布的五年随访结果显示，使用RESILIA组织的主动脉瓣生物瓣膜，具有良好的安全性及稳定的血流动力学性能。5年随访无SVD事件，无反流，跨瓣压差稳定，体现了RESILIA组织优秀的耐久性（图 2）。
图 2.五年随访，跨瓣压差变化
未来，该研究将进行更长时间的随访，并且将有10年随访亚组提供更长的随访数据，持续评估RESILIA组织的安全性、有效性及耐久性。
“随访5年，零SVD事件”
《门诊》： 生物瓣长期的安全性及有效性一直是临床医师关注的重点问题，近期COMMENCE研究五年随访结果正式出炉，能否请您详细介绍该研究的研究目的及研究设计？其主要临床随访结果如何？
Dr.
Bavaria：这是一项前瞻性、多中心、单臂IDE关键性试验，旨在探究使用RESILIA组织的主动脉瓣生物瓣膜的安全性和有效性。自2013年起，COMMENCE研究开始患者入组招募，于2016年上半年正式完成，纳入了来自美国、欧洲27个临床中心的694例患者，平均年龄为66.9±11.6岁，显著低于既往各项研究中的患者基线年龄。该研究的安全性终点包括结构性瓣膜衰败（SVD）、死亡、卒中等，有效性终点则为人工瓣膜的血流动力学表现、NYHA心功能级别等。从随访结果看，共499例患者完成了5年随访调查，其中28例患者随访期已逾5.5年（故未纳入分析）；数据分析结果显示，COMMENCE研究五年随访结果中，主动脉瓣关闭不全（AI）发生率仅约3%，且均属于轻度AI；截至5年随访期，无一例患者出现SVD（图3）；而市面上的其他类型瓣膜往往5年时的SVD发生率就已达到2%-5%，这一数据为使用新型RESILIA生物组织材料的主动脉瓣生物瓣膜的优秀耐久度提供了有力证明！与此同时，血流动力学分析显示，随访5年时的平均有效瓣口面积约1.6±0.5
cm 2 ，平均跨瓣压差约11.5±6.0 mmHg，轻度瓣周漏发生率仅2.2%，无中重度瓣周漏事件发生，达到了非常好的试验效果！
图 3. COMMENCE研究五年随访结果安全性终点
年轻患者人群的换瓣治疗新趋势
《门诊》： 使用RESILIA组织的主动脉瓣生物瓣膜在COMMENCE研究中展现出了非凡的临床安全性和有效性；作为这一试验的项目负责人，您能否解读一下该研究五年随访结果的临床意义？这项研究为治疗策略的制定（特别是针对年轻患者）提供了怎样的指导？
Dr. Bavaria：目前，使用RESILIA组织的主动脉瓣生物瓣膜已在美国及部分国家或地区得到广泛的临床应用（爱德华统计数据显示已超过75000例 [2] ），植入例数的增长和COMMENCE研究随访的延长，不断验证着RESILIA组织在安全性及有效性基础上卓越的耐久性，更是取得了“随访5年无一例SVD”的优秀结果。新型KONECT生物带瓣管道，以及INSPIRIS
RESILIA主动脉瓣生物瓣，同样承续了爱德华独特的RESILIA组织，这一研究的随访结果亦为其耐久性提供了参考依据。更为重要的是，相较于既往研究，COMMENCE研究中的患者平均年龄显著偏低，为年轻人群应用生物瓣膜提供了重要的临床循证医学证据。在既往的AHA/ACC指南文件中，推荐70岁以上的心脏瓣膜疾病患者植入人工生物瓣；50岁以下的年轻人群植入机械瓣膜，缺少关于50-70岁患者人群的瓣膜类型的明确推荐。最新发布的AHA/ACC指南则倾向于推荐相对年轻的患者应用生物瓣膜，这一转变具有非常重要的临床意义；而来自COMMENCE试验的优秀随访结果将进一步推动以生物组织为基础的人工瓣膜在年轻瓣膜疾病患者中的临床应用。
“独特瓣膜设计+纯熟手术操作+规范术后治疗”
《门诊》： 结合此次公布的COMMENCE研究五年随访结果，能否请您结合产品设计、术中操作、术后管理等方面，为我们分析一下使用新型RESILIA生物组织材料的主动脉瓣生物瓣膜取得如此优异研究结果的主要原因？
Dr.
Bavaria：上述优异临床随访结果的取得与独特的瓣膜设计、纯熟的手术操作及规范的术后治疗等因素密不可分。从产品设计上来看，使用RESILIA组织的主动脉瓣生物瓣膜，五年随访结果中已显示出其抗钙化能力；优良的瓣环缝合圈设计使之可适用于多种缝合方式，降低了术者的缝合难度；与此同时，该瓣膜在植入后能完美贴合主动脉根部，有效避免了瓣膜相关并发症的发生。通常而言，瓣周漏的发生主要与产品设计相关。研究结果显示，随访5年的瓣周漏发生率非常之低，从侧面验证了该款瓣膜在结构设计方面的优越之处。除却优秀的器械特性，术者的临床操作水平亦对手术的最终成功起到了决定性作用。在入组过程中，该研究所选择的所有医疗中心及术者均具备非常丰富的SAVR经验，有效保障了手术的安全性和成功率。此外，在术后的抗凝治疗方面，多数中心选择了指南推荐的标准抗栓治疗策略，而患者的用药依从性亦令人满意。诸此种种，才最终使得该研究取得了如此卓越的临床结果。
稳定的血流动力学状态延缓瓣膜老化
《门诊》： 生物瓣的衰败是临床上不可避免的一大问题，您在生物瓣衰败后的ViV技术方面具有丰富的经验，能否请您分享一些该方面的经验？更加稳定的血流动力学状态对于患者预后具有怎样的意义？
Dr.
Bavaria：当前临床推荐重度心脏瓣膜疾病患者的初次治疗选择外科换瓣手术，当出现瓣膜衰败再行二次换瓣，但过早进行二次换瓣极大影响患者远期寿命。因此年轻的心脏瓣膜疾病患者（尤其是65岁以下），需要选择耐久性更好的人工瓣膜，使用RESILIA组织的主动脉瓣生物瓣膜就是一个绝佳之选。正如上述数据所示，试验中使用RESILIA组织的瓣膜在5年内的SVD发生率为零，有着更好的临床耐久性。值得一提的是，最新上市的INSPIRIS
RESILIA主动脉瓣膜 [3]
的独特设计，为再次手术的方式提供了更多选择，譬如TAVR。此外，在此次公布的数据中，所有患者的平均跨瓣压差、瓣口面积等参数均未发生显著变化，稳定的血流动力学状态能最大限度地延缓瓣膜老化、降低术后SVD等并发症的发生风险。尽管当前仅有为期5年的临床随访结果，但更长随访期限（如10年）的临床研究已在开展之中；相信在不远的未来，使用RESILIA组织的生物瓣膜定能不负所望，为我们带来更多惊喜，也为心脏瓣膜疾病患者带来更好的临床获益。
宾夕法尼亚大学心脏外科副主任
第52届STS协会主席
COMMENCE研究PI
索 引
[1]Bavaria J, Griffith B, Heimansohn DA, et al. Presented at the Society of Thoracic Surgeons Annual Meeting, January 2021.
[2]爱德华全球供应链统计数据.
[3] INSPIRIS RESILIA 主动脉瓣膜：国械注进20203130521.
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