厚积薄发的平安医保科技，如何加速领跑医保信息化赛道？

2020年是十三五计划的收官之年。在十三五计划中，最为重要的改革之一莫过于2018年国家医疗保障局（国家医保局）的横空出世。它将原本分散于人社部、原国家卫计委、国家发改委和民政部有关医疗保障及管理的七大主要职责集于一身，以医保支付为经济杠杆，打造出了医改中的“超级买单方”核心地位。肩负保证医保基金可持续运营的国家医保局自成立后大刀阔斧，制定研究并推出了一系列的政策，涉及带量采购、医保目录调整、DRG支付及医保基金监管等方方面面。通过这些政策，国家医保局正在逐渐成为连接医疗服务供需方的纽带、引导医疗服务供方价值理念的杠杆，以及影响医疗服务行为和医疗费用的调控阀。这些政策的实施产生了积极的作用和明显效果。以医保监管为例，2019年各级医保部门持续开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动，共追回资金115.56亿元。此外，国家医保局在2019年密集的飞行检查中也查出涉嫌违法违规金额
共22.32亿元。
无论是DRG还是医保基金监管，都对信息化水平提出了很高的要求。在《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革》提出到2025年基本建成以大数据监管为依托的医保基金监管制度体系和执法体系。因此，在即将到来的十四五计划中，医保信息化建设升级提速被提到了前所未有的高度。逐渐领跑医保信息化赛道，年轻的平安医保科技厚积薄发从2002年开始的“金保工程”是政府电子政务工程建设的重要组成部分。传统的服务人社部门的厂商则被称为“金保”厂商，共有13家企业。不同于其他领域，社保医保信息化业务事关重大，对可靠性和稳定性有极高的要求。由于较早参与社保医保信息化建设的“金保”厂商积累了较为深厚的经验，这成为了它们的护城河。社保医保信息化市场份额基本被“金保”厂商瓜分。然而，由于没有统一的顶层设计，加上当时这些保障业务分散于四大部门，遵循不同的建设标准。导致系统完成建设后难以互联互通，精细化管理更是无从谈起。国家医保局在理清思路后很快决定通过新建统一的医保信息系统来彻底解决这一问题。2019年上半年，国家医保局对医保信息平台进行了三次招标，中标单位相当于获得了国家认可，在后续各省市医保局平台招标中将获得先天的优势。医疗信息化企业为此展开了白热化的竞争。出人意料的是，在国家医保局中标的9家企业中，传统的13家“金保”厂商中仅有4家企业入围了国家医保局的招标。另外入围的5家企业包括东华软件、卫宁科技、创业慧康、海西医药和平安医保科技。这一招标结果彻底颠覆了医保信息化领域的市场格局。逆流而上，不进则退。纵览整个医保信息化市场，有一家公司与这些老牌企业相比，就显得年轻太多了。这家公司成立于2016年9月，在2018年初才刚刚完成首次融资。但它却中标了国家医保局第7包，即宏观决策大数据应用子系统、运行监测子系统。这家企业就是平安医保科技。紧随国家医保局，各省市也陆续开始了医保平台招标。青海省医保平台最先公布了招标结果。其中，平安医保科技中标了医保宏观决策大数据应用系统和系统支撑软件两大核心包，中标金额也在13家中标厂商中占比最高。截至目前，平安医保科技已累计中标14个省级医保平台，并在多地市级智慧医保平台建设项目中有所斩获。平安医保科技的业务版图，图片来自平安医保科技值得关注的是，2020年11月，由平安医保科技中标的山东省医保局智能监管系统信息化平台顺利交付，成为全国首个上线的省级智能监管系统。该平台以省医保局基金监管任务为指导，结合山东省医保智能监管实际情况，运用“双轮驱动、疏堵结合、标本兼治”的设计原则，以监管效果为导向，创新“信息化+配套能力”监管方式。通过构建标准统一的省级市级医疗保障智能监管平台，实现对基金使用的监管和预警，保证医保基金安全运行。事实上，在山东省级智能监管平台上线之前的2020年8月，平安医保科技与山东省威海市共建的“医保智能监管系统”项目就已经对“智能监管+信用评价”的医保信用体系建设双向联动模式进行了探索，并获得了国家医保局专家指导组的一致好评——在中期评估中，该平台获得了优异的成绩。威海市平台将全市2000多家定点医药机构、1.7万名医保医师及200多万参保人员全部纳入，覆盖率达到90%以上。系统在运用信息化手段智能监管的同时，还配备了信用评价机制，对信用AAA级人员购买药品实行优惠购药。对于信用等级低的单位和个人，则抬高医保经办事项门槛。用“激励+惩戒”双管齐下，逐步形成“医保+信用”的新型监管格局。安徽天长市人民医院医共体医保监管信息系统项目则是另外一个例子。该项目借助医保监管系统工具帮助建设医保基金智能监管、诊间实时审核系统，为医共体内医疗机构、参保人提供“事前预警、事中控制、事后分析”的全方位全流程监管服务，从而实现“审核智能化、服务专业化、管理精细化、决策支持数据化”，控制医保支出费用不合理增长的目标。其中，医共体医保基金运行监控大屏可以根据预设预警监控指标，尽可能降低医保基金费用超支风险；医保智能审核实时监控大屏则可实时更新指标信息，直观展示，便于制定针对性管理措施。该项目在实施后为加强医共体医保基金管理和医院医疗行为管理工作发挥了重要作用，提前感知医保基金风险，规范医疗行为，获得了广泛关注和好评。科技即生产力，平安医保科技开启“涡轮增压”年轻的平安医保科技究竟有哪些杀手锏，可以在高手云集的医保信息化领域开辟出一条高速路？借助科技手段对医保基金进行精细化管理是平安医保科技的竞争优势所在。在平安医疗生态圈中，平安医保科技承担着为支付方提供控费服务、精算服务、医保账户服务、医疗资源管理、健康档案应用等全方位的医保、商保管理服务和科技支持的核心功能。
平安医保科技具有领先全球的医疗科技，图片来自平安医保科技经过多年积累，平安医保科技具有全球领先的医疗科技，截至2020年11月底，平安医保科技已累计申请各领域专利720余件，包括AI、区块链在内的基础技术创新，以及运营医保数据中台DaaS、智能医学转码平台和智能AI算法平台等在内的数据处理技术等，深度赋能智慧医保建设。除此以外，作为平安集团“大医疗健康生态圈”的核心成员，平安医保科技还联动生态圈内多个重要载体，构建大兵团、集团军作战优势，布局C端、医疗服务、商保及医保支付、医疗科技、政府监管等环节，为各方赋能。针对G端，平安医保科技具有国内领先的医保控费综合解决方案，及可支持全场景大数据智能应用的医疗健康五大医疗知识库。在院端，平安医保科技打造的基于DRG的医院综合管理平台则已覆盖深圳、常州、宁夏等城市，并获得了高度评价。
平安医保科技是中国平安“大医疗健康”战略的重要组成部分，图片来自平安医保科技基于此，平安医保科技成立不到5年，即已在全国医保信息化平台建设领域处于市场领先地位，在智慧医保建设领域的成果已获得多方肯定。其“全方位赋能医疗生态圈”的战略也因契合医保信息化的发展趋势而备受认可。写在最后毫无疑问的是，“医疗生态圈”的战略将成为未来的发展方向，越来越多有能力的企业都将会试图入局，并从自己擅长的领域切入、发力直至最终的成功。这套打法对于互联网大厂而言并不陌生。基于对医疗行业可持续和高回报的预期，越来越多的互联网大厂正在试图跨圈进入医疗行业跑马圈地。随着2021年各省医保平台的陆续开标，医保信息化平台的竞争正在愈发白热化，其结果如何将会彻底改写之前的竞争格局。在巨变的竞争环境下，永恒不变的则是监管部门对于提升医保、医院精细化管理水平的迫切需求。这种提升是医保制度改革的要求，也是今后医院高质量发展的内涵要求。在医保信息化的赛道上，平安医保科技已经显露出了领跑的苗头。当然，我们也希望更多的企业参与到这个赛道，踏实努力不断创新，持续助力监管各方科学、高效管理和决策。
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